ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ УРАТНОГО НЕФРОЛИТИАЗА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА
Источник:
Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний почек у человека, встречающимся повсеместно. Однако, в некоторых регионах она носит эндемический характер, связанный с географическими и климатическими условиями, особенностями питания и частотой желудочно-кишечной патологии, характером водоснабжения и качества питьевой воды.
В последнее время все чаще появляются указания на роль экологических антропогенных факторов в возникновении уролитиаза. При этом в некоторых регионах отмечается тенденция к увеличению его частоты. Нижнее Поволжье является зоной, эндемичной для мочекаменной болезни. Жаркий резко-континентальный климат с высокой инсоляцией, дегидратация в летний период, довольно высокая заболеваемость желудочно-кишечными инфекциями, сопровождающимися нарушением кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса, неудовлетворительная система водоснабжения, напряженная экологическая ситуация, рассматривающаяся специалистами, как катастрофическая - все это является внешним фактором, способствующим развитию нефролитиаза в Астраханском крае.
Необходимо подчеркнуть, что химический состав камня зависит как от пола, так и возраста больных [1, 5]. В частности, по литературным данным «кислые» камни (ураты и оксалаты) чаще встречаются у мужчин, а «щелочные» - у женщин. Оксалаты обычно характерны для возраста 36-45 лет, а ураты для 56-65 лет. Следует заметить, что в огромном количестве работ по эпидемиологии нефролитиаза встречаются существенные различия как в цифрах по его распространенности, так и по возрастной и половой частоте, химическому составу и соотношению его отдельных компонентов [2, 3, 6, 10]. Это также свидетельствует о региональных особенностях мочекаменной болезни и о влиянии внешних факторов на ее развитие.
Уратурия выявляется у 25 % больных почечнокаменной болезнью [5, 9]. Ее возникновение связано с нарушением пуринового обмена, сопровождающимся избыточным образованием мочевой кислоты и развитием вследствие этого гиперурикемии , а также со снижением реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах [1,11]. Развитие уратурии и гиперурикемии особенно усиливается при воспалительном процессе в почках, когда возрастает распад нуклеотидов. Поэтому хронический пиелонефрит является особенно частой причиной мочекислого диатеза, который, в свою очередь, нередко обуславливает развитие уратного нефролитиаза.
Последние исследования, проведенные в урологической клинике Астраханской медакадемии [7], показали, что частота заболеваемости пиелонефритом в Астраханской области более чем в 2 раза выше общереспубликанской. Было установлено, что она гораздо выше в южных районах области, где население пользуется речной водой, получающей промышленные и сельскохозяйственные стоки, богатые солями тяжелых металлов. Это существенно сказывается на клинических особенностях течения пиелонефрита, заключающихся в частом появлении гематурии, не характерной для типичной картины этого заболевания. С этих позиций интерес представляет изучение химического состава почечных камней, встречающихся в настоящее время у больных в этих районах. Наблюдения показывают, что среди больных мочекаменной болезнью в Астраханской области около 2/3 пациентов страдают уратным нефролитиазом.
Клинико-морфологические особенности уратного нефролитиаза позволяют большую часть пациентов лечить консервативно, так как мочекислые камни при определении правильной терапии предрасположены к растворению и самостоятельному отхождению [2, 3, 6, 10]. В частности, по имеющимся данным [9] консервативное лечение уратного нефролитиаза предпринимается у 89% больных и только 11 % пациентов оперируются.
Основными принципами консервативного лечения уролитиаза являются снятие болевого синдрома, создание возможностей растворения камня или его самостоятельного отхождения, предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза, а также ликвидация мочевой инфекции [8, 12]. На наш взгляд, при выборе объема консервативного лечения уратного нефролитиаза необходимо обязательно учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности, его возраст [11, 12]. Поэтому целью нашей работы явилось повышение качества лечения больных уратным нефролитиазом путем определения объема терапии с учетом возрастных анатомо-функциональных особенностей организма пациента.
Нами изучена интенсивность болевого синдрома, а также показатели общеклинического анализа крови и мочи у пациентов с уратным нефролитиазом на момент обращения в стационар. Все пациенты произвольно были разделены на три группы: I - 25-30 лет, II - 40-45 лет и III - 60-70 лет. В каждую группу входило по 30 человек. Соотношение мужчин и женщин в каждой группе было примерно одинаково. Время обращения в стационар не превышало 12 часов с момента заболевания. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по субъективным ощущениям больных и их жалобам. Общеклиническое исследование крови и мочи проводилось в момент обращения по общепринятым методикам.
Анализ полученных результатов у больных с уратным нефролитиазом свидетельствует о том, что интенсивность болевого синдрома может быть различной в зависимости от наличия конкремента, или слепка уратных солей на фоне уратурии, их размеров, локализации и имеющихся изменений в мочевой системе, а также возраста. Выраженные боли с характерной иррадиацией, тошнотой или рвотой (почечная колика) на стороне обтурации мочеточника чаще регистрировались у пациентов более молодого возраста (I - II группа). В то же время, лейкоцитурия и повышение СОЭ (выше 10 мм/ч) чаще наблюдались при меньшей интенсивности болевого синдрома у лиц в более старшем возрасте (III группа). В этой группе больных, как правило, констатировалась гематурия разной интенсивности и умеренный лейкоцитоз при нормальных показателях красной крови. На высоте болевого синдрома у всех пациентов наблюдалась нормальная или субфебрильная температура тела. Дальнейшее наблюдение и обследование больных I и II групп позволило объяснить умеренный лейкоцитоз и субфебрилитет не проявлением вторичной мочевой инфекции, а реакцией организма на характерный симптомокомплекс уратного нефролитиаза. В то же время, у больных III возрастной группы значительно чаще отмечалась лейкоцитурия и повышение СОЭ на фоне умеренного болевого синдрома, которые были проявлением выявляемого позже вторичного инфицирования мочевых путей.
Такие особенности клинической картины уратного нефролитиаза, очевидно, связаны с возрастным развитием у человека процессов атрофии и инволюции в периферических отделах нервной системы, которые ведут к снижению болевой чувствительности у стариков [4]. Как правило, у большинства пожилых людей имеются сопутствующие изменения в паренхиматозных органах (печени, почек, поджелудочной железы), нередко проявляющиеся клинически сахарным диабетом, гепатохолециститом, панкреатитом и другими заболеваниями, ведущими к развитию тубулопатий (уратурия, оксалурия). Кроме этого, в процессе старения в организме происходит глубокая анатомо-функциональная возрастная перестройка со стороны всех органов и систем, в том числе и почек. Эти изменения в значительной степени уменьшают компенсаторные способности организма, возможность приспособляемости к изменениям внешней среды и сопротивляемости различным заболеваниям. Поэтому, даже незначительное воздействие на организм пожилого человека из вне, которое у молодых людей часто остается без каких-либо проявлений, у стариков может привести к глубоким расстройствам здоровья [13].
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что на клиническое течение и лабораторные проявления уратного нефролитиаза существенное влияние оказывает возраст пациента (см. диаграмму), который необходимо учитывать при выборе объема консервативного лечения этого заболевания.
Диаграмма
В связи с этим мы рекомендуем при уратном нефролитиазе в молодом и зрелом возрасте (до 45 лет) уделять большее внимание болевому синдрому и активно назначать препараты спазмолитического и обезболивающего действия, включая (по показаниям) наркотические препараты. В комплексе с адекватным обезболиванием следует назначать препараты, улучшающие микроциркуляцию в почке, способствующие выведению мочевой кислоты, отхождению уратных солей и мелких конкрементов (аллопуринол, цистенал, олиметин, цистон, мочегонные травы и т.д.), витаминотерапию. В более старших возрастных группах необходимо большое внимание уделять опасности развития вторичной инфекции и с первого дня назначать эффектное антибактериальное лечение. При этом рекомендуется сочетать антибиотики широкого спектра действия (цефалоспоринового ряда) с производными налидиксовой и оксолиниевой кислот и оксихинолина (грамурин, невиграмон, нитроксалин и др.). Обязательно назначение мочегонных трав и обильного питья жидкости (2 - 2,5 л в день). Кроме этого, пациенту необходим прием препаратов, повышающих защитные силы организма и иммунитет. Также обязательно назначение препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты, отхождению мелкого конкремента или солей.
Практическое применение данных рекомендаций позволит предотвратить развитие осложнений, вызванных длительным болевым синдромом при уратном нефролитиазе как в молодом, так и в пожилом возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Балашов В.И., Чичков В.Ю., Соколова Н.В. Дополнительный способ диагностики уратного нефролитиаза / Методические рекомендации. - Астрахань.: АГМА, 2001.
- Вайнберг З.С. Камни почек. - М.: Медицина, 1971.
- Джавад-Заде С.М. Современный взгляд на патогенез, течение и лечение мочекаменной болезни // Урология и нефрология, 1999. - № 5. - с. 10-15.
- Кимбаровская Е.М. О причинах пониженной болевой чувствительности в старческом возрасте. - Труды Х съезда хирургов УССР. - Киев, 1964. - с. 66-69.
- Лопаткин Н.А. (ред.) Руководство по урологии. - М.: Медицина, 1998.
- Мирошников В.М. Важнейшие проблемы урологии. - Астрахань.: АГМА, 2000.
- Проскурин А.А. Экологические аспекты заболеваемости пиелонефритом в Астраханской области. Дисс.... канд. мед. наук. - Астрахань, 2002. - 127 с.
- Пытель А.Я. (ред.) Руководство по клинической урологии. - М.: Медицина, 1969. - с. 423-437.
- Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. - М.: Медицина, 1995. - с. 145.
- Тиктинский О.Л. Уролитиаз. - Л.: Медицина, 1980.
- Чичков В.Ю., Балашов В.И. Критерии определения групп риска и профилактика уратного нефролитиаза. - Астрахань.: АГМА, 2001.
- Чичков В.Ю., Мирошников В.М. Дифференцированный подход к лечению уратного нефролитиаза в разных возрастных группах. - Удостоверение на рацпредложение № 48 от 30.03.01. - НПМК «Экологическая медицина». - Астрахань, 2001.
- Чичков Ю.Ф. Резекция желудка у лиц пожилого и старческого возраста. Дисс.... канд. мед. наук. - М., 1969. - с. 16-17.
Отзывы (через Facebook):
Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:
Приведены аномальные структуры геохимических полей ( А С Г П) по вторичным ореолам рассеяния месторождений и проявлений эптермального золото-серебряного оруденения. Оруденение в регионах связано с венд-раннекембийскими и среднедевонскими вулканогенными образованиями. Показаны различные наборы аномальных значений химических элементов в зонах ядерного концентрирования, транзита элементов и фронтальных зонах концентрирования. Оценен условный потенциал ионизации в зональных конструкциях А С Г П, показывающих кислотно – основной потенциал среды минералообразования. Проведен факторный анализ для всех зон А С Г П c показом эллипсоидов изменчивости и факторных нагрузок. ...
05 03 2021 8:35:51
Статья в формате PDF 300 KB...
03 03 2021 9:42:18
Статья в формате PDF 116 KB...
02 03 2021 22:12:16
Статья в формате PDF 100 KB...
01 03 2021 19:54:16
Статья в формате PDF 110 KB...
28 02 2021 8:33:47
Статья в формате PDF 300 KB...
27 02 2021 0:35:20
Статья в формате PDF 103 KB...
25 02 2021 10:30:22
Статья в формате PDF 126 KB...
24 02 2021 17:38:30
Статья в формате PDF 108 KB...
23 02 2021 2:59:20
Статья в формате PDF 121 KB...
22 02 2021 2:26:12
Статья в формате PDF 206 KB...
21 02 2021 2:26:15
Статья в формате PDF 113 KB...
20 02 2021 0:25:33
Статья в формате PDF 396 KB...
19 02 2021 5:30:31
Статья в формате PDF 120 KB...
17 02 2021 6:16:37
Статья в формате PDF 1463 KB...
16 02 2021 22:42:30
Статья в формате PDF 104 KB...
15 02 2021 0:39:51
Статья в формате PDF 276 KB...
14 02 2021 7:57:49
Обсуждаются возможности использования микроскопических почвенных водорослей при оценке качества окружающей среды. Показано, что в качестве критериев при прогнозировании антропогенной нагрузки на наземные экосистемы можно использовать изменение видового состава и численности почвенных водорослей. ...
13 02 2021 19:31:32
Статья в формате PDF 100 KB...
12 02 2021 18:17:58
Статья в формате PDF 105 KB...
11 02 2021 18:28:23
Статья в формате PDF 106 KB...
10 02 2021 4:40:52
Озонированный (5х10 -7 г/мл) раствор Кребса не влиял на базальный тонус продольных полосок (n=21) трахеи 5 коров, а также на их тонус, вызванный ацетилхолином (10 -6 г/мл), но в 43% опытов достоверно уменьшал релаксирующий эффект адреналина (10 -7 г/мл), т.е. проявлял β-адреноблокирующий эффект. Это свойство озона необходимо учитывать при нормировании условий труда в производствах с повышенным образованием озона и при озонотерапии. ...
09 02 2021 22:37:40
Статья в формате PDF 140 KB...
07 02 2021 10:45:44
Статья в формате PDF 153 KB...
06 02 2021 8:45:18
Статья в формате PDF 123 KB...
05 02 2021 2:16:20
Статья в формате PDF 95 KB...
04 02 2021 14:33:50
Статья в формате PDF 94 KB...
03 02 2021 17:28:57
Статья в формате PDF 144 KB...
02 02 2021 19:46:12
Статья в формате PDF 118 KB...
31 01 2021 9:19:41
Статья в формате PDF 100 KB...
30 01 2021 16:49:31
Статья в формате PDF 123 KB...
29 01 2021 5:49:40
Статья в формате PDF 235 KB...
27 01 2021 2:43:25
Статья в формате PDF 125 KB...
26 01 2021 21:38:26
Статья в формате PDF 111 KB...
25 01 2021 12:33:18
Статья в формате PDF 158 KB...
24 01 2021 7:17:13
Статья в формате PDF 306 KB...
23 01 2021 15:38:19
Статья в формате PDF 163 KB...
22 01 2021 16:25:28
Статья в формате PDF 135 KB...
20 01 2021 20:48:49
Статья в формате PDF 130 KB...
19 01 2021 17:34:42
Статья в формате PDF 286 KB...
18 01 2021 8:37:26
Статья в формате PDF 295 KB...
17 01 2021 18:42:18
Статья в формате PDF 123 KB...
16 01 2021 10:29:43
Статья в формате PDF 268 KB...
15 01 2021 15:29:17
Статья в формате PDF 188 KB...
14 01 2021 12:49:46
Статья в формате PDF 124 KB...
13 01 2021 1:24:33
Рассматривается проблема организации продуктивной умственной деятельности учащихся общеобразовательных учреждений в системе дидактических принципов современной педагогики. Анализ принципов показывает, что отечественная дидактика в большой мере сохраняет черты традиционной модели обучения и недостаточно учитывает психологическую природу мышления и закономерности продуктивной умственной деятельности при разработке принципов обучения. Выделены основополагающие принципы организации продуктивной умственной деятельности на основе закономерностей развития знания и процесса познания, психологических закономерностей мышления. ...
12 01 2021 19:34:40
Статья в формате PDF 124 KB...
11 01 2021 0:39:33
Статья в формате PDF 135 KB...
10 01 2021 5:36:12
Статья в формате PDF 132 KB...
09 01 2021 1:22:34
Разработан способ производства хлеба из целого зерна. Снижение микробиологической обсеменненности зерна осуществляется с помощью природных консервантов, которые можно вносить на стадии замачивания зерна или приготовления теста. Для повышения качества хлеба, сокращения продолжительности замачивания зерна, повышения степени его дисперсности при получении теста целесообразно использовать цитолитические ферментные препараты. ...
08 01 2021 2:49:24
Статья в формате PDF 639 KB...
07 01 2021 2:33:31
Статья в формате PDF 189 KB...
06 01 2021 4:54:57
Статья в формате PDF 115 KB...
05 01 2021 18:57:29
Статья в формате PDF 113 KB...
04 01 2021 14:17:19
Проведено комплексное психо-соматическое обследование 3280 женщин репродуктивного возраста с мастопатией. Сделан вывод о необходимости организации специализированных маммологических кабинетов для квалифицированной диагностики, лечения и психологической коррекции пациенток с заболеваниями молочных желез. ...
03 01 2021 16:56:42
Статья в формате PDF 267 KB...
02 01 2021 3:53:59
Статья в формате PDF 138 KB...
01 01 2021 13:21:15
Статья в формате PDF 125 KB...
31 12 2020 0:13:33
Статья в формате PDF 173 KB...
30 12 2020 1:46:39
Приведены данные по петрологии и потенциальной рудоносности умеренно-щелочных гранитоидов Нагорного Сангилена, которые по сумме признаков отнесены к анорогенному типу. Показано ведущее значение в генерации этих фельзических интрузивных образований флюидного режима, в котором доминирующую роль играли концентрации плавиковой кислоты. ...
29 12 2020 10:13:14
Статья в формате PDF 162 KB...
28 12 2020 12:52:18
Статья в формате PDF 116 KB...
27 12 2020 12:50:40
Статья в формате PDF 111 KB...
25 12 2020 19:17:56
Статья в формате PDF 111 KB...
24 12 2020 11:39:29
Статья в формате PDF 118 KB...
21 12 2020 1:24:38
Статья в формате PDF 133 KB...
20 12 2020 9:36:53
Статья в формате PDF 115 KB...
19 12 2020 15:35:44
Статья в формате PDF 118 KB...
18 12 2020 4:20:14
Статья в формате PDF 111 KB...
17 12 2020 1:49:23
Изучено влияние солей кадмия, свинца и марганца на содержание белков в сыворотке крови сеголеток карпа. Показаны разнонаправленные изменения белкового состава сыворотки крови рыб при воздействии солей тяжелых металлов, о чем можно судить на основании изменения А/G индекса. При хроническом действии ионов кадмия отмечено значительное преобладание суммарного содержания альбуминов над глобулинами на протяжении всего эксперимента, пребывание рыб в среде с ионами свинца сопровождалось более значительным ростом содержания глобулинов, тогда как при действии ионов марганца не выявлен однонаправленный характер изменения соотношения альбуминов и глобулинов. ...
16 12 2020 19:26:53
Статья в формате PDF 262 KB...
15 12 2020 18:26:56
Статья в формате PDF 110 KB...
14 12 2020 14:43:20
Рассмотрена финансовая поддержка издательских проектов Российским Фондом Фундаментальных Исследований. Проанализированы количественные характеристики и динамика результатов конкурсов проектов по разным областям знания. ...
13 12 2020 0:20:16
Статья в формате PDF 104 KB...
12 12 2020 17:58:49
Статья в формате PDF 129 KB...
11 12 2020 21:45:42
Статья в формате PDF 116 KB...
10 12 2020 18:48:55
Статья в формате PDF 289 KB...
09 12 2020 15:34:59
Статья в формате PDF 301 KB...
07 12 2020 15:16:53
Разработана математическая модель прогнозирования инфекционной заболеваемости на модели природно-очаговой инфекции, возбудителем которой является вирус клещевого энцефалита. Математическая модель представлена в виде аддитивного временного ряда, включающая тренд, случайные компоненты и сезонные составляющие, имеющие разную периодичность: менее года, 3 года и многолетнюю. ...
06 12 2020 12:57:15
Статья в формате PDF 103 KB...
05 12 2020 0:10:37
Статья в формате PDF 136 KB...
03 12 2020 8:30:37
Статья в формате PDF 146 KB...
02 12 2020 14:11:53
Статья в формате PDF 168 KB...
01 12 2020 15:57:56
Статья в формате PDF 132 KB...
30 11 2020 20:46:52
Статья в формате PDF 121 KB...
29 11 2020 19:17:39
Статья в формате PDF 345 KB...
28 11 2020 23:45:59
Статья в формате PDF 130 KB...
27 11 2020 1:35:41
Статья в формате PDF 289 KB...
26 11 2020 18:47:16
Статья в формате PDF 105 KB...
25 11 2020 19:36:29
Статья в формате PDF 175 KB...
23 11 2020 7:13:56
Статья в формате PDF 148 KB...
22 11 2020 6:51:33
Статья в формате PDF 102 KB...
21 11 2020 2:35:50
Статья в формате PDF 130 KB...
20 11 2020 12:36:18
Статья в формате PDF 119 KB...
19 11 2020 15:45:25
Статья в формате PDF 155 KB...
18 11 2020 0:59:57
Статья в формате PDF 90 KB...
17 11 2020 20:36:43
Статья в формате PDF 294 KB...
16 11 2020 17:42:34
Статья в формате PDF 100 KB...
14 11 2020 14:29:58
Статья в формате PDF 127 KB...
13 11 2020 4:23:34
Статья в формате PDF 188 KB...
12 11 2020 18:15:13
Статья в формате PDF 121 KB...
11 11 2020 21:21:56
Статья в формате PDF 114 KB...
09 11 2020 0:10:52
Статья в формате PDF 151 KB...
08 11 2020 18:14:19
Статья в формате PDF 314 KB...
07 11 2020 6:49:39
Статья в формате PDF 124 KB...
06 11 2020 0:25:19
Статья в формате PDF 337 KB...
05 11 2020 22:40:10
Обучение взрослых дипломированных специалистов существенно отличается от обучения студентов. Если на додипломном уровне приемлема педагогическая модель обучения с доминантой обучающего, то на этапе же последипломного образования необходимо руководствоваться продуктивной андрагогической моделью обучения. Её главный постулат: обучающийся – ведущее звено в процессе образования. Исходя из этого, в течение ряд лет мы используем методику психологического типирования личности американского исследователя Д. Кейрси. И на основании выявления уровней подготовки, психофизиологических и личностных особенностей обучающихся практикуем деловые игры, мастер-классы, создание взрослыми обучающимися порт-фолио непосредственно на рабочем месте. Результаты положительные. ...
04 11 2020 15:10:33
Статья в формате PDF 251 KB...
03 11 2020 21:49:34
Статья в формате PDF 104 KB...
02 11 2020 1:51:52
Статья в формате PDF 96 KB...
01 11 2020 18:33:15
Статья в формате PDF 104 KB...
31 10 2020 16:44:10
Статья в формате PDF 115 KB...
30 10 2020 9:56:41
В статье освещаются морфофункциональные особенности структуры стенки тонкой кишки в зависимости от характера вскармливания в экспериментальных условиях. Представлены собственные результаты исследования по вопросу о электронно-микроскопическом строении слоев стенки тонкой кишки при смешанном и искусственном вскармливании в эксперименте. ...
28 10 2020 8:36:53
Статья в формате PDF 113 KB...
27 10 2020 4:14:26
Статья в формате PDF 245 KB...
26 10 2020 14:50:45
В листьях древесных пород и травянистой растительности определены корреляционные зависимости между Mn, Cr, Ni, Cu, Ti, Pb, Zn, Co в условиях геохимического фона и на колчеданных месторождениях. ...
25 10 2020 23:55:42
Статья в формате PDF 140 KB...
24 10 2020 1:46:32
Статья в формате PDF 136 KB...
21 10 2020 16:28:50
На основании результатов комплексного клинико- инструментального обследования 390 детей в возрасте от 5 до 15 лет, проживающих в г. Красноярске, была изучена зависимость клинического течения нарушений сердечного ритма и проводимости от выраженности и формы малых аномалий развития сердца. Установлены основные эхокардиографические параметры и прогностические критерии развития гемодинамических нарушений у детей с аритмиями. ...
20 10 2020 5:35:57
Статья в формате PDF 257 KB...
19 10 2020 20:38:42
Статья в формате PDF 141 KB...
18 10 2020 23:42:35
Статья в формате PDF 302 KB...
16 10 2020 3:38:27
Статья в формате PDF 87 KB...
15 10 2020 18:15:11
Статья в формате PDF 142 KB...
14 10 2020 15:59:48
Статья в формате PDF 118 KB...
13 10 2020 8:54:30
Статья в формате PDF 108 KB...
12 10 2020 22:55:19
Статья в формате PDF 112 KB...
11 10 2020 10:25:50
Статья в формате PDF 265 KB...
10 10 2020 8:12:31
Статья в формате PDF 98 KB...
09 10 2020 12:32:27
Статья в формате PDF 252 KB...
08 10 2020 6:30:33
Статья в формате PDF 121 KB...
07 10 2020 14:25:42
Еще:
Обзоры -1 :: Обзоры -2 :: Обзоры -3 :: Обзоры -4 :: Обзоры -5 :: Обзоры -6 :: Обзоры -7 :: Обзоры -8 :: Обзоры -9 :: Обзоры -10 :: Обзоры -11 ::
Последовательность подготовки научной работы может быть такой: